Dokumentacja medyczna zawiera najważniejsze informacje dotyczące stanu zdrowia pacjenta, rozpoznania, przeprowadzonych badań, zastosowanego leczenia oraz udzielonych świadczeń zdrowotnych. Może być potrzebna nie tylko przy kontynuowaniu leczenia w innej placówce, lecz także przy ubieganiu się o świadczenia, dochodzeniu roszczeń związanych z błędem medycznym czy wyjaśnianiu prawidłowości procesu leczenia.
Pacjent ma prawo dostępu do swojej dokumentacji medycznej. Placówka nie może dowolnie decydować, czy ją udostępni, uzależniać jej wydania od spełnienia niewynikających z przepisów wymagań ani bez uzasadnienia przedłużać oczekiwania na dokumenty.
Ile czasu ma szpital na wydanie dokumentacji medycznej? Czy trzeba złożyć pisemny wniosek? Ile kosztuje kopia dokumentacji i co można zrobić, gdy placówka odmawia jej udostępnienia? Poniżej wyjaśniamy najważniejsze zasady.
Prawo pacjenta do dokumentacji medycznej
Zgodnie z art. 23 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta pacjent ma prawo dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych.
Prawu pacjenta odpowiada obowiązek placówki. Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych powinien prowadzić, przechowywać i udostępniać dokumentację medyczną, a jednocześnie zapewnić ochronę zawartych w niej danych.
Prawo dostępu nie oznacza przy tym, że pacjent może jedynie przyjść do placówki i zapoznać się z dokumentami na miejscu. Ustawa przewiduje kilka sposobów udostępniania dokumentacji medycznej. Pacjent może w szczególności otrzymać jej kopię lub wydruk albo – w odpowiednich przypadkach – uzyskać ją elektronicznie.
Prawo dostępu przysługuje przede wszystkim samemu pacjentowi. Dokumentację można jednak udostępnić również jego przedstawicielowi ustawowemu oraz osobie upoważnionej przez pacjenta.
Jak złożyć wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej?
W praktyce szpitale i przychodnie często udostępniają własne formularze wniosków o wydanie dokumentacji. Skorzystanie z takiego formularza może ułatwić wskazanie zakresu potrzebnych dokumentów, ale co do zasady placówka nie może uzależniać realizacji prawa pacjenta od wypełnienia przygotowanego przez siebie wzoru.
Ustawa nie zastrzega bowiem dla żądania udostępnienia dokumentacji jednej konkretnej formy. Wniosek może zostać złożony m.in. pisemnie, ustnie albo za pomocą środków komunikacji elektronicznej.
Stanowisko takie znajduje potwierdzenie w orzecznictwie. Sądy administracyjne zwracały uwagę, że wprowadzenie obowiązkowej formy żądania może stanowić niedopuszczalne ograniczenie prawa pacjenta. Wybór sposobu wystąpienia o dokumentację należy zasadniczo do osoby uprawnionej.
Placówka może oczywiście podjąć działania niezbędne do zweryfikowania tożsamości wnioskodawcy. Dokumentacja medyczna zawiera dane dotyczące zdrowia, które podlegają szczególnej ochronie, dlatego szpital czy przychodnia powinni upewnić się, że przekazują ją właściwej osobie.
W praktyce warto we wniosku możliwie dokładnie określić, jakiej dokumentacji żądamy, z jakiego okresu oraz w jakiej formie ma zostać udostępniona. Jeżeli dokumenty są potrzebne pilnie, np. w celu kontynuowania leczenia albo przeprowadzenia zabiegu w innej placówce, warto również wskazać tę okoliczność.
W jakiej formie można otrzymać dokumentację medyczną?
Art. 27 ustawy o prawach pacjenta przewiduje kilka sposobów udostępnienia dokumentacji medycznej.
Dokumentację można udostępnić:
- do wglądu w miejscu udzielania świadczeń zdrowotnych albo w siedzibie podmiotu, z zapewnieniem pacjentowi możliwości sporządzania notatek lub zdjęć;
- poprzez sporządzenie wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku;
- poprzez wydanie oryginału w przypadkach określonych w ustawie;
- za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej;
- na informatycznym nośniku danych.
Pacjent nie musi zatem zawsze osobiście odbierać papierowej kopii dokumentów. W zależności od postaci dokumentacji oraz wybranego sposobu jej udostępnienia możliwe jest przekazanie jej również elektronicznie.
Szczególne zasady dotyczą wydania oryginału papierowej dokumentacji medycznej. Może on zostać wydany m.in. wtedy, gdy zwłoka w jego wydaniu mogłaby spowodować zagrożenie życia lub zdrowia pacjenta. Dokument wydaje się wówczas za potwierdzeniem odbioru i z zastrzeżeniem jego zwrotu po wykorzystaniu.
Ile czasu ma szpital na wydanie dokumentacji medycznej?
To jedno z najczęstszych pytań pacjentów i jednocześnie źródło wielu nieporozumień.
Przepisy nie przewidują ogólnego terminu 7, 14 ani 30 dni na wydanie dokumentacji medycznej.
Zgodnie z § 70 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania dokumentację udostępnia się bez zbędnej zwłoki.
Nie oznacza to, że każda dokumentacja w każdych okolicznościach musi zostać przygotowana „od ręki”. Czas potrzebny na realizację żądania może zależeć m.in. od zakresu wniosku, postaci dokumentacji czy konieczności odnalezienia starszych dokumentów w archiwum.
Inaczej należy więc ocenić oczekiwanie na kilkusetstronicową dokumentację z wieloletniego leczenia, przechowywaną w archiwum, a inaczej oczekiwanie na wydruk aktualnej historii leczenia znajdującej się w systemie elektronicznym.
Placówka nie może jednak powoływać się na własną niewłaściwą organizację jako usprawiedliwienie zwłoki.
Co oznacza „bez zbędnej zwłoki”? Stanowisko sądów
Kwestia terminu udostępnienia dokumentacji medycznej była wielokrotnie przedmiotem postępowań przed sądami administracyjnymi.
W wyroku z 22 lipca 2016 r., sygn. akt II OSK 502/16, Naczelny Sąd Administracyjny zwrócił uwagę, że obowiązku udostępnienia dokumentacji „bez zbędnej zwłoki” nie można interpretować jako przyzwolenia na zwłokę wynikającą z niedostatecznej organizacji podmiotu leczniczego.
Jeszcze wyraźniej znaczenie sprawnej realizacji prawa pacjenta zaakcentował NSA w wyroku z 4 grudnia 2018 r., sygn. akt II OSK 3024/18. Sąd wskazał, że podmiot leczniczy powinien tak zorganizować swoją działalność, aby pacjent mógł otrzymać dokumentację każdorazowo bez zbędnej zwłoki. W szczególnych przypadkach związanych z ochroną życia pacjenta konieczne może być stworzenie możliwości jej udostępnienia bez ograniczenia czasowego.
Ma to duże znaczenie praktyczne. Jeżeli dokumentacja jest potrzebna np. do pilnej operacji, diagnostyki albo kontynuowania leczenia w innym szpitalu, kilkudniowe oczekiwanie może mieć zupełnie inne konsekwencje niż w przypadku dokumentów potrzebnych wyłącznie do celów archiwalnych.
Nie można więc automatycznie przyjmować, że skoro regulamin placówki przewiduje określony maksymalny czas realizacji wniosku, szpital zawsze może wykorzystać go w całości. Ocena tego, czy dokumentacja została wydana „bez zbędnej zwłoki”, zależy od okoliczności konkretnego przypadku.
Czy szpital może wymagać osobistego odbioru dokumentacji?
Prawo pacjenta do dokumentacji nie powinno być realizowane wyłącznie w sposób najwygodniejszy dla placówki.
W praktyce istotne znaczenie ma możliwość przesłania dokumentów pacjentowi, zwłaszcza gdy mieszka on w innym mieście, jego stan zdrowia utrudnia osobiste stawiennictwo albo dokumentacja jest potrzebna w związku z leczeniem prowadzonym w innej placówce.
Rzecznik Praw Pacjenta kwestionował praktyki polegające na odmowie wysłania pacjentowi dokumentacji. W 2024 r. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie rozpoznawał sprawę placówki, która nie przewidywała możliwości przesyłania dokumentacji pocztą. Sąd podzielił stanowisko Rzecznika, zgodnie z którym sposób udostępnienia dokumentacji powinien umożliwiać pacjentowi rzeczywistą realizację jego prawa.
Nie oznacza to oczywiście rezygnacji z wymogów bezpieczeństwa. Placówka musi zastosować rozwiązania pozwalające chronić dokumentację i zawarte w niej dane przed dostępem osób nieuprawnionych.
Ile kosztuje wydanie dokumentacji medycznej?
Ważną zasadą jest to, że pierwsze udostępnienie dokumentacji pacjentowi albo jego przedstawicielowi ustawowemu w żądanym zakresie jest bezpłatne w przypadkach określonych w art. 28 ustawy o prawach pacjenta.
Nie oznacza to natomiast, że każda kolejna kopia tej samej dokumentacji musi być bezpłatna. Za kolejne udostępnienie w formach wskazanych w ustawie placówka może pobrać opłatę.
Jej wysokość nie jest jednak dowolna. Ustawodawca określił maksymalne stawki w odniesieniu do przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale.
W okresie od 1 września do 30 listopada 2026 r., przy przeciętnym wynagrodzeniu za II kwartał 2026 r. wynoszącym 9 233,13 zł, maksymalne opłaty wynoszą:
- 18,47 zł za jedną stronę wyciągu albo odpisu;
- 0,65 zł za jedną stronę kopii albo wydruku;
- 3,69 zł za udostępnienie dokumentacji na informatycznym nośniku danych.
Wgląd do dokumentacji na miejscu jest bezpłatny. Pacjent powinien mieć przy tym możliwość sporządzania własnych notatek lub zdjęć.
Kto poza pacjentem może otrzymać dokumentację medyczną?
Dokumentacja może zostać udostępniona nie tylko pacjentowi, którego dotyczy.
Zgodnie z art. 26 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia ją również przedstawicielowi ustawowemu pacjenta oraz osobie przez niego upoważnionej.
Pacjent może więc upoważnić np. małżonka, partnera, rodzica, dorosłe dziecko albo inną wybraną osobę. Nie musi to być członek rodziny.
Upoważnienie ma duże znaczenie praktyczne zwłaszcza wtedy, gdy stan zdrowia pacjenta utrudnia mu samodzielne załatwianie spraw. Jednocześnie samo upoważnienie innej osoby nie pozbawia pacjenta jego własnego prawa do uzyskania dokumentacji.
Placówka ma natomiast prawo zweryfikować tożsamość osoby, której przekazuje dokumenty. Jest to konieczne ze względu na obowiązek ochrony danych dotyczących zdrowia.
Dokumentacja medyczna po śmierci pacjenta
Śmierć pacjenta nie oznacza, że jego dokumentacja staje się niedostępna.
Po śmierci pacjenta dokumentację medyczną udostępnia się osobie, którą pacjent upoważnił za życia, oraz osobie, która w chwili śmierci była jego przedstawicielem ustawowym. Dostęp może uzyskać również osoba bliska, chyba że udostępnieniu sprzeciwiła się inna osoba bliska albo sam pacjent za życia.
W przypadku sporu między osobami bliskimi o udostępnienie dokumentacji rozstrzygnięcie może należeć do sądu.
Co istotne, nawet sprzeciw wyrażony przez pacjenta za życia nie ma charakteru absolutnego. Sąd może w określonych ustawowo przypadkach zezwolić osobie bliskiej na dostęp do dokumentacji, m.in. gdy jest to niezbędne do dochodzenia odszkodowania lub zadośćuczynienia z tytułu śmierci pacjenta albo dla ochrony życia lub zdrowia osoby bliskiej.
Ma to szczególne znaczenie w sprawach dotyczących podejrzenia błędu medycznego, w których dokumentacja z leczenia zmarłego pacjenta może być jednym z podstawowych źródeł pozwalających ustalić przebieg diagnostyki i leczenia.
Co zrobić, gdy szpital nie chce wydać dokumentacji medycznej?
Odmowa wydania dokumentacji nie powinna ograniczać się do ustnego komunikatu pracownika rejestracji, że dokumentów „nie można wydać”.
Jeżeli udostępnienie dokumentacji nie jest możliwe, odmowa powinna zostać przekazana w odpowiedniej formie wraz ze wskazaniem jej przyczyny. Pozwala to pacjentowi ustalić, dlaczego placówka odmawia realizacji żądania i ocenić zasadność takiego stanowiska.
Jeżeli placówka nie wydaje dokumentacji, przewleka realizację wniosku albo wprowadza niedopuszczalne ograniczenia, pacjent może zwrócić się do Rzecznika Praw Pacjenta.
Rzecznik może prowadzić postępowania dotyczące naruszenia indywidualnych praw pacjenta, a w przypadkach dotyczących praktyk stosowanych wobec szerszej grupy osób – również postępowania w sprawie praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów.
Warto zachować dowody złożenia wniosku oraz korespondencję z placówką. Jeżeli dokumentacja jest potrzebna pilnie, dobrze wskazać to już w żądaniu i wyjaśnić, np. że jest niezbędna do operacji, konsultacji specjalistycznej albo dalszej diagnostyki.
Czy za niewydanie dokumentacji medycznej przysługuje odszkodowanie lub zadośćuczynienie?
Naruszenie prawa dostępu do dokumentacji medycznej nie oznacza automatycznie, że pacjent otrzyma od placówki określoną kwotę zadośćuczynienia.
Ma tu znaczenie szczególna regulacja art. 4 ustawy o prawach pacjenta. Ustawa przewiduje możliwość przyznania zadośćuczynienia za zawinione naruszenie określonych praw pacjenta, ale jednocześnie wyłącza stosowanie tego mechanizmu do naruszenia prawa dostępu do dokumentacji medycznej.
Oznacza to, że samo opóźnienie lub bezpodstawna odmowa wydania dokumentacji co do zasady nie daje pacjentowi prawa do zadośćuczynienia na podstawie art. 4 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta.
Nie oznacza to jednak, że nieprawidłowości związane z dokumentacją nigdy nie mogą prowadzić do odpowiedzialności cywilnej.
Jeżeli wskutek zachowania placówki pacjent poniósł konkretną szkodę, możliwe jest rozważenie odpowiedzialności odszkodowawczej na zasadach ogólnych. Konieczne jest wtedy wykazanie przesłanek odpowiedzialności, w tym szkody i związku przyczynowego pomiędzy zachowaniem placówki a jej powstaniem.
Inaczej może wyglądać również sytuacja, w której nieprawidłowości dotyczące dokumentacji wiążą się jednocześnie z naruszeniem innego prawa pacjenta, np. prawa do informacji lub prawa do zachowania w tajemnicy informacji związanych z pacjentem. Każdy taki przypadek wymaga jednak odrębnej analizy.
Dostęp do dokumentacji medycznej – najważniejsze zasady
Prawo do dokumentacji medycznej jest jednym z podstawowych praw pacjenta. Szpital, przychodnia czy gabinet nie mogą traktować jej udostępnienia jako świadczenia zależnego od dobrej woli personelu.
Dokumentacja powinna zostać udostępniona bez zbędnej zwłoki, a placówka musi być zorganizowana w sposób umożliwiający rzeczywistą realizację tego prawa. Nie można wymagać od pacjenta korzystania wyłącznie z konkretnego formularza ani automatycznie przyjmować, że na realizację każdego wniosku placówka ma np. 7, 14 czy 30 dni.
Szczególnego znaczenia nabiera to wtedy, gdy dokumenty są potrzebne do dalszego leczenia. W takiej sytuacji nieuzasadnione opóźnienie może nie tylko naruszać prawa pacjenta, ale również mieć realne konsekwencje dla jego zdrowia.
FAQ – najczęściej zadawane pytania
Czy mogę dostać dokumentację z placówki, która już nie istnieje?
Tak. Zakończenie działalności przez szpital lub przychodnię nie powoduje zniszczenia dokumentacji ani utraty prawa pacjenta do dostępu do niej. Co do zasady dokumentację podmiotu, który zaprzestał działalności leczniczej, przejmuje podmiot przejmujący jego zadania. W innych przypadkach przepisy określają podmiot odpowiedzialny za jej przechowywanie. Warto więc ustalić, komu dokumentacja została przekazana po zakończeniu działalności placówki.
Czy mogę zrobić telefonem zdjęcia swojej dokumentacji medycznej?
Tak. Przy udostępnieniu dokumentacji do wglądu pacjent powinien mieć możliwość sporządzania notatek lub zdjęć. Jest to szczególnie przydatne, gdy pacjent potrzebuje jedynie kilku stron dokumentacji i nie chce występować o sporządzenie kolejnej papierowej kopii.
Czy szpital może odmówić wydania dokumentacji, bo lekarz prowadzący jest na urlopie?
Sama nieobecność konkretnego lekarza nie powinna uzasadniać zwłoki w udostępnieniu dokumentacji. Z orzecznictwa NSA wynika, że podmiot leczniczy powinien być zorganizowany w sposób umożliwiający realizację prawa pacjenta bez zbędnej zwłoki. Problemy organizacyjne placówki nie mogą być automatycznie przerzucane na pacjenta.
Czy mogę żądać tylko części dokumentacji, np. wyników badań albo karty operacyjnej?
Tak. Pacjent może określić zakres dokumentacji, której potrzebuje. Nie ma obowiązku występowania o całość historii leczenia. Precyzyjne wskazanie okresu leczenia albo konkretnych dokumentów może również usprawnić realizację wniosku.
Czy dokumentacja medyczna może być potrzebna przed pozwem o błąd medyczny?
Tak. W sprawach dotyczących błędów medycznych dokumentacja jest jednym z podstawowych materiałów pozwalających odtworzyć przebieg diagnostyki i leczenia oraz ocenić prawidłowość postępowania personelu medycznego. Z tego względu jej zabezpieczenie i analiza często następują jeszcze przed podjęciem decyzji o wystąpieniu z roszczeniami.
Czy osoba upoważniona do dokumentacji musi być członkiem rodziny?
Nie. Pacjent sam decyduje, kogo upoważnia do dostępu do swojej dokumentacji. Może to być małżonek lub inny członek rodziny, ale również partner, przyjaciel albo inna zaufana osoba.
Profesjonalna pomoc prawna
Jeżeli placówka medyczna odmawia udostępnienia dokumentacji medycznej, zwleka z jej wydaniem lub w inny sposób ogranicza dostęp do dokumentów dotyczących leczenia, warto skonsultować sytuację z kancelarią specjalizującą się w prawie medycznym.
Kancelaria Radcy Prawnego dr Tymoteusza Zycha oferuje kompleksowe wsparcie prawne w sprawach dotyczących dostępu do dokumentacji medycznej oraz naruszenia praw pacjenta. W szczególności:
- analizujemy okoliczności odmowy lub opóźnienia w udostępnieniu dokumentacji medycznej;
- oceniamy, czy sposób działania szpitala, przychodni lub innej placówki narusza prawa pacjenta;
- pomagamy w uzyskaniu i zabezpieczeniu pełnej dokumentacji medycznej niezbędnej do oceny przebiegu diagnostyki i leczenia;
- wskazujemy możliwe środki prawne w przypadku bezpodstawnej odmowy lub zwłoki w udostępnieniu dokumentacji;
- analizujemy możliwość dochodzenia roszczeń, jeżeli nieprawidłowe działanie placówki doprowadziło do powstania szkody lub wiązało się z naruszeniem innych praw pacjenta;
- reprezentujemy pacjentów w postępowaniach przed Rzecznikiem Praw Pacjenta oraz w postępowaniach sądowych.
Kancelaria Radcy Prawnego dr Tymoteusza Zycha świadczy pomoc prawną pacjentom, których prawo dostępu do dokumentacji medycznej zostało naruszone, a także osobom potrzebującym dokumentacji w celu oceny prawidłowości udzielonych świadczeń zdrowotnych i dochodzenia roszczeń związanych z leczeniem.
Zapraszamy do kontaktu pod numerem telefonu: +48 726 003 505.
